Limfedem înseamnă acumulare anormală de lichid limfatic la nivelul țesuturilor moi. Limfa este un fluid incolor care este principalul transportor al globulelor albe la nivelul circulației generale și care este transportat prin vasele limfatice, o rețea complexă de vase care traversează în drumul lor către vase din ce în ce mai mari, ganglioni limfatici, adevărate santinele pentru tot ceea ce înseamnă agent patogen sau chiar celule neoplazice.
În momentul în care unul sau mai mulți ganglioni sunt îndepărtați chirurgical sau sunt afectați de boala oncologică, limfa nu mai poate fi drenată către circulația generală și se acumulează în țesuturile subcutanate. Expresia clinică a acestei acumulări este edemul.
În majoritatea cazurilor, edemul apare la nivelul extremităților membrelor superioare dar și inferioare. Limfedemul membrelor superioare este frecvent în cancerele mamare supuse diverselor proceduri terapeutice chirurgicale și /sau iradiante. În schimb, limfedemul membrelor inferioare este asociat frecvent cancerelor din sfera uro-genitală de tipul cancerului tractului urinar, al vezicii urinare, renal, prostată, testicule și penis. De asemenea, cancerele zonei capului și gâtului se asociază frecvent cu apariția edemului la nivelul gâtului iar uneori, la nivelul limbii.

Simptome
Sunt consecința acumulării de limfă la nivelul țesuturilor moi. Adeseori, pacienții remarcă diferența de volum și diametru a unui membru, comparativ cu cel contralateral și resimt senzatie de greutate în acesta. Un membru cu un volum semnificativ mai mare este și cu o greutate mai mare, pacientul resimțind oboseală și o scădere semnificativă a mobilității acestuia, precum și disconfort și nu de puține ori durere, fie la nivelul segmentului afectat, fie la articulațiile adiacente, prin tracțiunea dată de greutatea suplimentară a membrului asupra acestora.
Tegumentul segmentului respectiv poate fi cald, roșu, strălucitor și poate avea un aspect de "coajă de portocala". În anumite situații când există o mică breșă la nivelul tegumentului, se exteriorizează lichid limfatic la acest nivel.
În ceea ce privește simptomele limfedemului de la nivelul capului și gâtului, acestea sunt similare celor de la nivelul membrelor, se însoțesc de discomfort, cu dificultatea mișcării gâtului, umerilor, etc, cu fibroză la nivelul gâtului și pielii faciale, scăderea acuității vizuale, dificultăți în masticație, vorbire, respirație, congestie nazală, etc.

Cauzele limfedemului
Principalele cauze ale limfedemului la supraviețuitorii de cancer sunt:
- limfadenectomia, adică îndepărtarea ganglionilor regionali. De exemplu, în chirurgia cancerului mamar, se recurge adesea la îndepărtarea ganglionilor axilari, gest care poate fi urmat de instalarea limfedemului membrului superior de partea sânului operat
- radioterapia - inițial inflamația și ulterior fibroza la nivelul vaselor și a ganglionilor limfatici
- blocarea ganglionilor sau a vaselor limfatice datorată cancerului.

Riscul de limfedem este proporțional mai mare cu cât numărul ganglionilor axilari îndepărtați este mai mare. Sunt, de asemenea, situații în care limfedemul nu este consecința procedurilor terapeutice ci este consecutiv unei infecții bacteriene (așa cum este "clasicul" erizipel) sau chiar a unor infecții fungice.

Diagnosticul
Este eminamente clinic. În anumite situații se recurge la explorări imagistice de genul ecografiei care poate monitoriza fluxul limfatic. Examinări imagistice de înaltă performanță de genul Computer Tomograf sau RMN, evidențiază eventualele mase tumorale care exercită efect compresiv vascular și care determină apariția limfedemului. În general, nu se recurge la acest gen de investigații decât atunci când se suspicionează o recidivă sau o boală în progresie. Este necesar adesea diagnosticul diferențial cu o serie de alte afecțiuni însoțite de edeme ca și manifestare clinică, așa cum sunt afecțiunile cardiovasculare, trombozele, infecțiile, insuficiența hepatică sau renală ori reacțiile alergice însoțite de edem.

Există un sistem de cuantificare a limfedemului precum și o împărțire a acestuia în patru stadii evolutive.
Stadiul 0 este un stadiu infraclinic și în general asimptomatic. Pot trece luni sau chiar ani până când edemul devine evident clinic.
Stadiul I. Pielea lasă geode la presiune care dispar într-un timp relativ scurt iar edemul nu este încă evident clinic. În acest stadiu, simpla ridicare a membrului afectat și menținerea acestuia mai sus decât nivelul corpului poate fi o procedură suficienta de a preveni instalarea limfedemului.
Stadiul II. Odată presat tegumentul, rămân geode care nu mai dispar in timp. În acest caz simpla ridicare a membrului afectat nu mai influențează edemul.
Stadiul III. Membrul afectat este global edemațiat cu interesare suplimentară a tegumentului care are un aspect tipic de coaja de portocala. În acest stadiu limfedemul este total ireversibil.
În ciuda eforturilor de a găsi soluții pentru ameliorarea limfedemului, din păcate, până în acest moment, progresele sunt mai mult decât modeste. Și aceasta pentru că, până la urmă, este vorba de modificarea anatomiei zonei de drenaj, așa cum este situația limfadenectomiei axilare în chirurgia cancerului mamar sau de fenomene compresive, mecanice, asupra sistemului limfatic.

Tratamentul limfedemului
Are scopul scăderii limfedemului, prevenirii agravării acestuia, prevenirii suprainfecției dar și menținerii și ameliorării funcționalității segmentului respectiv. În general, tratamentele au un rol ameliorativ, fără a se putea vorbi despre curabilitate.
- Drenajul limfatic manual reprezintă o tehnică specializată de masaj cutanat ușor, care contribuie la mobilizarea limfei în sistemul circulator general. Beneficiul este cu atât mai mare cu cât acest masaj specializat începe din stadii incipiente ale limfedemului.
- Exercițiile fizice moderate ameliorează fluxul limfatic și tonifică musculatura. Tipul de exerciții fizice adecvat fiecărei situații în parte este coordonat de personalul instruit în managementul limfedemelor.
- Procedurile compresive cu diverse bandaje non-elastice sau îmbrăcăminte compresivă, așa cum sunt mânecile elastice, asigură o presiune moderată dar constantă pe aria afectată. Aceste îmbrăcăminți compresive sunt din ce în ce mai sofisticate, asigurând o compresie minimală în zona proximală a membrului afectat, în timp ce porțiunea distală beneficiază de o compresiune maximală. În acest fel, se efectuează o presiune dozată și etajată în funcție de segmentul afectat.
- Terapia decongestivă completă reprezintă o sumă între ceea ce înseamnă îngrijirea pielii din zona afectată de limfedem, drenaj limfatic manual, exerciții fizice și proceduri compresive. Această abordare complexă se poate executa și la domiciliu dar sub supravegherea unui terapeut.
- Fizioterapia poate contribui la ameliorarea mobilității ariei afectate de limfedem.

Profilaxia limfedemului
Înseamnă câteva gesturi simple și la îndemână, printre care:
- menținerea unei greutăți cât mai aproape de cea normală
- folosirea unor haine largi care sa nu aibă efect de presiune suplimentară la nivelul diverselor segmente ale corpului cu potențial de a dezvolta limfedem
- evitarea temperaturilor extreme
- evitarea menținerii îndelungate a posturii șezânde sau a poziției "picior peste picior"
 
Autor: Dr. Cătălin Costovici, Medic Primar Oncologie Medicală, Expert DOC